Upitnik za pacijenta

Ime (obavezno polje) *

Dob (obavezno polje) *

Grad (obavezno polje) *

Telefon (obavezno polje) *

Email (obavezno polje) *

Opis situacije - želim ponudu za radove na zubima (laičkim riječnikom opisati što želite raditi na zubima, a mi ćemo dati naš prijedlog – vodite pri opisu računa, npr. da je desna strana zubi gdje je Vaša desna ruka i navedite dali gore ili dolje itd.) (obavezno polje) *

Želim preostale prednje zube srediti (nije obavezno)

Potrebnim novim plombama
Poruclanskim ljuskicama
Izbjeljivanjem

Najvažnija mi je estetika (nije obavezno)

Da, estetika mi je važna
Ne, estetika mi nije važna

Očekujem radove na zubima (nije obavezno)

Najviše kvalitete
Najpovoljnije cijene

Želim navlake i mostove (nije obavezno)

Jeftinije u metalkeramici
Bezmetalne (cirkon, E-max, Empress) više cijene

Želim zube koji mi nedostaju (nije obavezno)

Nadomjestiti implantatima
Protetski porculanskim tj. cirkonskim mostovima

Zubi koji me povremeno bole ili se upaljuju (nije obavezno):

Zubi koji su lagano pomični tj klimaju se (nije obavezno):

Bolujem od sljedećih bolesti (nije obavezno):

Uzimam lijekove (nije obavezno):

Alergičan-a sam na (nije obavezno):

Zainteresiran(a) sam za tretman anti-age popunjavanja bora ili usnica filerima ili neki drugi tretman (nije obavezno):

Zainteresiran(a) sam za smještaj u stanu klinike i doček na aerodromu (nije obavezno)

Da
Ne

KORIŠTENJE OSOBNIH PODATAKA *

DA

Slanjem ovog kontakt obrasca prihvaćate uvjete korištenja stranice, prihvaćate Pravilo o privatnosti i zaštiti podataka i imate najmanje 18 godina.

Dental Estetic Studio

Radno vrijeme

NAČIN PLAĆANJA